篇一：病历质控小组计划
病历质量管理工作计划
一：
提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
二：
健全病历质量管理组织机构
我院院、科两级病历管理机构，由业务院长、各科主任及有关人员组成，做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制定病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理小组。负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
三：
完善各项病历管理制度
逐步完善医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历保管制度、病历借阅制度（院内）、病历的复印、查阅制度（院外）、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
四：
建立病历质量管理网络
1.自我检控
要求临床医生、护士严格按照病历书写规范，认真
书写，及时完成各项记录，主管医生及护士对照质量评分标准进行自我检查，病人出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
2.
院级检控
由病案委员会组织每季对各科病历进行抽查、评比，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利改进，最终达到提高病历质量的目的。
3.病案室的终末检控
病案室对病历的终末质控尤其重要，终末质控是一个非常重要的环节。要求病案人员对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
五：
制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
1.制定病案书写规范
根据《病案书写规范(试行)》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定病案书写规范。组织医护人员进行病历书写规范的学习，使大家都理解、掌握有关知识。
2.制定质量评分标准
从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性、及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
六：
实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对
病历质量进行全程的控制。
七：
抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
篇二：病历质控小组计划
病历质控小组计划
病历质控小组计划
病历质控小组计划
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院XX年病历质控管理方案
根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院病案管理委员会研究决定，制定XX年病历质控管理方案。
总体目标
落实《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院出院病历归档管理规定》的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病历质量评分标准》对终末病历进行质控，将甲级率在90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。对16项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历控制在10%以内。一、组织领导
为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。领导小组及质控成员
组长：曹云峰
副组长：李洪波李雅娟
病案质控组成员：何丽君张国云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙晓亮赵显娜巴图史向丽具体实施
1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。
2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成
任务，做好病历等级统计，填写ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表。
3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进行修改。
4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。
5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。1三、实施办法基本说明
1．终末病历总分100分，甲级病历分，乙级病历分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计59项，其中单项否决项目共计16项，单项否决项目共计43项，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可超过本项目的标准分值，病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决者应判定为丙级病历。
奖惩方法
1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励50元，对责任医师罚款100元。
2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励10元，对相关责任医师20元。
3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款50元，漏报一份乙级病历罚款10元。
4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案质控员罚款10元/份/天。
5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款5元/份/天。
6.要求各科室甲级病案率≥90%，每下降1%对相关科室罚款50元。
四、总结经验
认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关病案管理制度及措施提供依据。
附件1：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历反馈表附件2：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院医务科
XX年5月19日
附件1ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表
附件2ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记
主持者：
参加人员：
记录者：本次活动内容：
病历质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价：
主持者：
参加人员：
记录者：本次活动内容：
病历质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价：
主持者：
参加人员：
记录者：本次活动内容：
病历质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价：
主持者：
参加人员：
记录者：本次活动内容：
病历质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价：
主持者：
参加人员：
记录者：本次活动内容：
病历质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价：
肿瘤科一月份科室质控活动记录
日期：XX年1月5日
主持人：何彦辉
参加人员：
效果评价：
1、终末病历甲级率%，但归档不及时，应归档123份，按时归
档101份，按时归档率%，未达100%。运行病历检查每个大夫
2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时
等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李
广庆问题突出，按规定罚款50元。
2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和
风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达
90%，较上个月有较大进步。
3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘
立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别
未使用医学术语。总体较上个月有改进。
4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。
5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登，抢救记录书写欠规范。重新组织学
习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高
抢救水平
本月科室质控活动情况：
医疗运行指标分析：
1、主要质量与安全指标现状：
1）门诊人次240人次，出院人次123人次。
2)病历甲级率%，按时归档率%3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95%6）三级医师查房率100%47）上级医师对治疗方案核准率97%8）平均住院日15天
9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率14%11）抗菌药物使用前标本送检率%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率80%14）医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：
1）住院病历归档率低，未达100%。
2）抗菌药物使用前标本送检率低。
3）健康知识教育知晓率低，未达100%4）医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：
1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。
2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。
3)对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。
4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。
5）护士少，健康知识不足。
6）医院奖惩措施落实不到位
4、整改措施：
1）加强教育，提高质量意识。
2）提高工作效率，保证病历按时归档。
3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。
5)落实奖惩措施，奖勤罚懒。
诊疗质量督查
1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：
病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。
病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。
病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。
2、重点检查了危急值管理制度执行情况。
1）检查结果：自XX-1-1至XX-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。
2）存在的问题：
个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查
个别危急值，检验科未报告。
3）原因分析：
、对危急值报告制度落实不足，认识不清
、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位
4）改进措施：
认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识
加强检查监督力度
落实奖惩
病历质量
1、终末病历质量：
检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况
存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。
2）出院医嘱不具体，3）存在错别字，存在拷贝现象，4）上级医师查房为体现教学意义。
原因分析：1）书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。
2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。
3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。
2、运行病历质量：
1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：
2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；
2）医师及上级医师签字不及时；
3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；
4）病情评估不及时。
3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。
2）主治医师和科主任未尽责任。
3）质量与安全意识不强。
4）奖惩措施不到位。
4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；
2）加强主治医师责任，提高检查看力度；
3）提高工作效率。
4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元
合理用药
对XX年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进
篇三：病历质控小组计划
病历质控小组目标及责任（合集5篇）
第一篇：病历质控小组目标及责任
病历质控小组目标及责任
小组工作目标
护理人员要严格执行《中医病历书写规范》；记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字、无漏项；能提供必要的法律依据；持续改进护理文件书写质量；为临床科研收集资料。
小组职责
1、定期抽查和检查出院病历和运行病历，做好记录。
2、及时反馈护理文件书写中存在的问题和不足，提出改进措施。
3、负责护理文件书写的培训，参与疑难病历的会诊及讨论。
4、定期修订护理文件书评分标准。
5、定期检查各项治疗单，达到书写及签字规范，发现问题或不足及时反馈，并督查整改结果。
6、对开展的新业务、新技术，指导临床进行规范记录，为科研收集资料，组织学术交流人才培养。
第二篇：2013病历书写质控管理目标
通川区中医院
出科病历书写质控管理目标
为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。
一、总体目标及要求
严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在入院后8小时内完成；
2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；
3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；
4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
8、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字完善；
4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。
（三）中医治疗情况
1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。
2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；
（四）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录；
2、严禁医师代签字。
医务科
质控办2013年1月15日
第三篇：病历书写质控管理目标
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)①首次病程记录在8小时内完成；
②主治医师首次查房记录48小时内完成；
③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
④术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
⑤死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；
⑥入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
①对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
②对病重患者，至少2天记录一次；
③对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
④对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
⑤新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记
录；
⑥主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
⑦高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
（三）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字
三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。
第四篇：病历质控[范文]出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医
嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无
停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读
第五篇：3.5.3.1病历书写质控管理目标
柘城县中医院
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
一病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录至少一次记录时间应当具体到分钟
2、对病重患者至少2天记录一次
3、对病情稳定的患者至少3天记录一次
4、对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次
5、新病人入院48小时术前、术后至少记录一次上级医师查房记录
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整
2、各
类医师的签字齐全
3、病人各种同意书的签字
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载。三法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
二病历每天