医保基金使用管理自查报告三篇 医保基金使用管理自查报告三篇医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按国家有关规定向单位和个人筹集用于职工基本医疗下面是小编为大家整理的医保基金使用管理自查报告三篇 ,供大家参考。
医保基金使用管理自查报告三篇
医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按国家有关规定向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。本站为大家整理的相关的医保基金使用管理自查报告三篇,供大家参考选择。
医保基金使用管理自查报告
为落实我县广政办字【2021】第51号文件精神《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求对医保基金使用情况工作进行了自查自纠认真排查积极整改现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识严肃规范管理
为加强对医疗保险工作的领导我院成立了以院分管院长为组长相关科室负责人为成员的医保工作领导小组明确分工责任到人从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件针对本院工作实际查找差距积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行合理、合法、规范地进行医疗服务坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生保证医保基金的安全运行。
二、严格落实医保管理制度优化医保服务管理
为确保各项制度落实到位建立健全了各项医保管理制度结合科室工作实际突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务设置就医流程图方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并提供费用明细清单坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规做到因病施治合理检查、合理治疗、合理用药禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标实时查询在院医保病人的医疗费用情况查阅在院医保病人的费用明细发现问题及时与科主任和主管医生沟通并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况有针对性地采取措施加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度并加强医保病人门诊和出院带药的管理严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查凡是费用较低的检查能够明确诊断的不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要同一检查项目不得重复实施。
加强了对医务人员的”;三基”训练和考核调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规坚持因病施治、合理治疗加大了对各医疗环节的监管力度有效地规范了医疗行为。
四、存在的问题
1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视业务上对医保的学习不透彻医疗保险政策认识不足对疾病诊疗不规范。
五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查合理诊治、合理应用医疗器材对患者的辅助检查、诊疗要坚持“保证基本医疗”的原则不得随意扩大检查项目对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改使我院医保工作更加科学、合理今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定自觉接受医疗保险部门的监督和指导提高我院医疗质量和服务水平使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
医保基金使用管理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署坚决打击欺诈骗保行为加大医保基金监管力度严厉打击欺诈骗保行为维护医保基金安全努力构建一个”;不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发<2021年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（鄂医保发〔2021〕30号）文件要求我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动现将基金治理工作总结如下：
一、高度重视精心组织
打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作也是安全规范用好医保基金的重要保障局领导高度重视此项工作根据上级部门的文件要求我局成立了由主要领导任组长的领导小组及时召开专题部署会制定下发了《准格尔旗医疗保障局2021年医疗保障基金治理工作方案》（准医保发〔2021〕17号）同时聘请第三方机构抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。
二、靶向施策精准发力
我旗共有两类机构434家其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家（三级公立医院2家二级公立医院2家一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家）定点药店208家（单体药店87家；连锁药店121家）截止11月22日历时154天共检查两类机构434家圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖检查率达100%。
三、全面启动分段推进
针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等核查是否规范收费、科学诊疗合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。
通过检查定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议》的约定建立健全相应的医疗保险管理制度认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策积极开展医保政策宣传、讲解督促参保人员和医务人员遵守各项医保规定保障参保人员享受基本医疗服务。但是也发现存在以下问题：
1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；
2.串换收费方面。未严格执行诊疗项目及服务价格标准相互之间串换收费；
3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗项目次数与医嘱不一致收费的准确性很难确认；
4.实际收费与检验、检查项目次数不符。
5.病历不完整化验、病检报告有缺失；医嘱不规范项目混淆。
（二）定点药店的检查
从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间共检查定点医疗机构208家检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。
通过检查定点药店能够履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定执业注册药师能在营业期间在岗保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药服务工作。但是也存在以下问题：
1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求参保人员刷卡购药费用要单独建账分别核实建立详细的销售明细；
2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；
3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；
4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；
5.串换药品。
（三）医保经办机构的检查
从11月23日开始截止12月1日历时9天对医保经办机构进行全面检查通过了解医保经办机构的基本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查我们发现医保经办机构存在以下问题：
1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单结合中心端数据发现有两次住院时间有重叠情况。
2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到2021年11月23日准格尔旗医疗保险服务中心对准格尔旗范围内208家药店225家医院、诊所、卫生院及服务中心实施监管。
2021年4-6月检查6家10-11月检查42家共计48家。
2021年4--11月检查75家。
（四）对两类机构的处罚情况
我局对医药机构检查中发现的问题可以立即整改的责令各医药机构立行立改对不能立即整改的问题要求医药机构7日内整改完毕并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议书》的规定18家医药机构暂停医保服务对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元限期整改37家通报批评1家。
四、下一步工作计划及工作建议
（一）下一步工作计划
一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性强化舆论引导在全旗范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化建立长效机制确保医保基金安全。
二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时加强医保监管人员业务培训不断提高业务能力和素质打造一支强有力的基层医保监督检查队伍适应新时期医保工作需要。
三是对存在问题医药机构开展专项治理工作”;回头看”对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源找准症结通过约谈、暂停服务协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击做到及时预警、尽早发现、尽早处理让违法违规行为扼杀于摇篮中从而不断规范医疗、医药服务有效监管骗取、套取医保基金行为。
（二）工作建议
通过检查我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行没有对接导致在检查过程中药品的总数据不准确不利于快速高效开展工作建议将两个系统的总数据有机对接为下一步工作开展提供有力保障。
定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丢失录入药品目录情况导致在药品结算中因为参保人比较着急系统中录入目录丢失再次录入比较复杂个别药店通过串换药品结算建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护减少此类问题的发生。
医保基金使用管理自查报告3为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况自查工作的通知》的文件精神根据医疗保险相关法律法规的要求中心高度重视认真布置落实到位结合医保协议内容以及医保相关政策法规在范围内开展了专项医保检查工作现将自查结果汇报如下。
一、高度重视加强领导完善医保管理责任体系
高度重视医疗保险工作多次召开专题会议进行研究部署定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划定期总结医保工作分析参保患者的医疗及费用情况。
根据此次自查工作要求中心领导对自查工作进行了精心部署明确职责落实责任组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查按照文件要求和内容现场查验责令科室管理人员限期整改并时时督促相关人员整改到位确保自查工作取得实实在在的效果。
二、规范管理实现医保服务标准化、制度化、规范化
在上级部门的正确领导及指导下设置“基本医疗保险政策宣传栏”和”;投诉箱”；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务妥善处理参保患者的投诉。简化流程提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准禁止自立项目收费或抬高收费标准。
三、强化管理为参保人员就医提供质量保证
医院以此次自查整改工作为契机加大对医务人员诚信教育力度将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系实行一票否决制度。明确医务人员的责任和义务将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策依规提供医疗服务。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的基础上注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制把医疗质量管理目标层层分解责任到人将检查、监督关口前移深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平提高医疗质量为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
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